首頁以案說險(xiǎn)-如實(shí)告知健康狀況、保障自身合法權(quán)益
時(shí)間：2024-03-11
一、案例介紹
客戶趙先生2023年3月通過業(yè)務(wù)員投保重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、住院津貼險(xiǎn)，重疾險(xiǎn)保額10萬、醫(yī)療險(xiǎn)保額200萬元，住院津貼100元/天，2023年12月8日由于雙側(cè)腹股溝直疝入院進(jìn)行手術(shù)治療，出院后提交理賠申請，保險(xiǎn)公司審核并調(diào)取客戶既往就診記錄，發(fā)現(xiàn)客戶病例記錄8年前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛不適，疼痛呈間斷性脹痛，自行服藥緩解疼痛，8年來一直有上述癥狀，中途由于不適到醫(yī)院做過彩超檢查但一直保守治療，客戶上述疾病足以影響核保決定。2024年1月保險(xiǎn)公司以客戶不履行如實(shí)告知義務(wù)且既往病史與本次出險(xiǎn)事項(xiàng)高度關(guān)聯(lián)，對醫(yī)療險(xiǎn)和住院津貼險(xiǎn)不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
二、知識點(diǎn)
《保險(xiǎn)法》第十六條：訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。
投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。
前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。
保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
三、風(fēng)險(xiǎn)提示
每一位消費(fèi)者在購置保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)秉持著最大誠信原則，如實(shí)告知健康狀況，避免在發(fā)生保險(xiǎn)事故后出現(xiàn)理賠糾紛，以維護(hù)自身合法權(quán)益。那做為消費(fèi)者具體應(yīng)該如何做到如實(shí)告知呢？
1、不輕信銷售人員誤導(dǎo)宣傳。在銷售過程中，您可能會遇到，個別保險(xiǎn)銷售人員以如實(shí)告知健康狀況將面臨增加保費(fèi)、拒絕承保等為由，誘導(dǎo)保險(xiǎn)消費(fèi)者隱瞞真實(shí)健康狀況投保。在這種情況下，如發(fā)生保險(xiǎn)事故，易產(chǎn)生理賠糾紛，保險(xiǎn)消費(fèi)者可能得不到保險(xiǎn)賠償或給付，使得自身權(quán)益受到損害。
2、如實(shí)告知是保險(xiǎn)消費(fèi)者的法定義務(wù)（保險(xiǎn)法第十六條）。保險(xiǎn)消費(fèi)者履行如實(shí)告知義務(wù)，既遵循了相關(guān)法律規(guī)定，也能夠避免因未如實(shí)告知出現(xiàn)理賠糾紛。
3、如實(shí)回答健康狀況詢問。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要采用書面方式詢問被保險(xiǎn)人健康狀況。保險(xiǎn)消費(fèi)者需要真實(shí)客觀的填寫健康告知書，如確因時(shí)間久遠(yuǎn)等記不清某些健康狀況，請您及時(shí)查詢就診記錄、診斷報(bào)告等相關(guān)診療資料，避免因健康狀況告知不準(zhǔn)確，影響保險(xiǎn)合同效力。
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